ANNÉE 20.. - 20..

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

RELEVÉ ANNUEL DES PRISES EFFECTUÉES
du 1er Juillet 20.. au 30 Juin 20..

NOM, PRÉNOM DU PIÉGEUR : .........................................................................................

NUMÉRO D'AGRÉMENT : ..............................

ADRESSE : ...........................................................................................................................

...............................................................................................................................................

CODE POSTAL : ....................       VILLE : .........................................................................

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

COMMUNES PIÉGÉES SURFACE DU (des) TERRITOIRE(s) PIÉGÉ(s)
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 

piegeur61.com